好医师导语11月13日上午，《中国高血压临床实践指南》发布会于线上举行。新版指南就高血压领域有关诊断、评估和治疗等44个临床问题给出了较为详细的循证推荐。
1.中国成人能否采用SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg作为高血压的诊断标准？
• 推荐将我国成人高血压的诊断界值由SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg下调至SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg（1B）。
2.中国成人高血压患者如何按照血压水平分级？
• 推荐我国成人高血压患者按血压水平分为1级（SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg）和2级（SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg）（1B）。
3.高血压患者如何进行简化心血管危险分层？
• 高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。• 高危患者：（1）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg者；（2）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。• 非高危患者：SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg且未达到上述高危标准者。
表1 影响高血压患者心血管危险分层的重要因素
4.血压测量方法和设备如何推荐？
• 测量设备：推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测量血压（1B）。（1）测量血压前安静休息3~5 min，测量时坐在带有靠背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平（1D）。（2）选择合适的袖带（气囊长度为臂围的75%~100%，宽度为臂围的37%~50%，袖带气囊宽12 cm、长22~26 cm可满足大多数成人）进行血压测量，上臂围>42 cm者可选择腕式电子血压计（1B）。（3）测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子），袖带下缘置于肘窝上方2~3 cm（1C）。（4）每次测量血压至少获得2次血压读数，每次间隔1~2 min，取2次读数的平均值；若第1次与第2次血压读数的差值>10 mmHg，建议测量第3次，取后2次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上臂血压，以血压高的一侧为准（2C）。（5）推荐心房颤动（房颤）患者采用电子血压计测量血压，每次测量至少获得3次血压读数，取3次血压读数的平均值（1C）。
5.在高血压的诊断和管理过程中，是基于诊室血压测量（OBPM）、家庭血压监测（HBPM）还是24 h动态血压监测（ABPM）？
•高血压的诊断可依据OBPM、ABPM或HBPM，如有条件优先选择ABPM（2C）。• 对于高血压管理，建议首选HBPM；若条件不允许，建议根据OBPM结合ABPM进行管理（2C）。
6.高血压患者HBPM的测量时间和频率如何推荐？
• 建议每天早、晚各测量1次血压；每次测量至少连续获取2次血压读数，每次读数间隔1~2 min，取2次读数的平均值，若第1、2次血压读数的差值>10 mmHg，则建议测量第3次，取后2次读数平均值；测量血压前30 min避免剧烈运动、饮酒、喝含咖啡因的饮料以及吸烟；在每次测量之前，安静休息3~5 min（1D）。•推荐早上在服药前、早餐前、排空膀胱后测量血压（1B）。• 建议晚上在晚餐前测量血压，条件不允许时建议在睡前1 h内测量（2D）。• 初诊或血压未控制的患者，推荐每周至少连续3 d进行HBPM（1B）。• 血压控制良好的患者，建议每周进行1~2 d的HBPM（2D）。
此外，部分指南建议丢弃第1天的血压测量值，因为其明显高于后续血压值。然而，目前的研究证据显示第1天的血压测量值对于心血管风险预测效能影响不大，对诊断准确性也无显著影响，特别是当进行了7 d血压测量时。有研究显示为期3 d的血压测量中，血压通常在周末最低，在周一最高，尤其是在工作的人群中。
7.高血压患者推荐哪些非药物干预措施？
• 建议所有高血压患者均进行生活方式干预，包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预、戒烟限酒和综合生活方式干预（2B）。
表2 高血压患者的非药物干预措施
8.是否推荐中国高血压患者应用添加25%氯化钾的低钠盐替代99%氯化钠的普通食盐？
• 推荐中国高血压患者应用低钠盐替代普通食盐（1B）。• 推荐钠摄入量减少至2 000 mg/d（约5 g氯化钠）以下（1B）。• 建议钾摄入目标为3 500~4 700 mg/d（2B）。
9.高血压患者推荐哪些运动（包括运动形式、时间、频率）？
• 推荐SBP<160 mmHg和DBP<100 mmHg的高血压患者，每周进行5~7 d、每次30~60 min的中等或高强度有氧运动，且每周进行2~3次抗阻力量练习（1B）。• 由于身体原因无法完成上述推荐量的高血压患者，应根据自身情况尽可能地增加各种力所能及的身体活动（1B）。
10.对于肥胖的高血压患者，综合生活方式干预控制体重效果不佳时是否更为积极地推荐药物或手术减重？
• 年龄18~65岁、体重指数（BMI）≥28.0 kg/m2的高血压患者，经综合生活方式干预体重控制不佳时可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重（2B）。• 年龄18~65岁、BMI≥35.0 kg/m2的高血压患者，经非手术方式干预体重控制不佳时可考虑代谢手术治疗（2B）。
11.如何根据心血管危险分层确定高血压患者启动降压治疗的时机？
• 推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况：（1）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，推荐立即启动降压药物治疗（1B）；（2）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗（1B）；（3）SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg伴靶器官损害（GPS）或≥3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗（2C）。• 心血管危险分层为非高危即SBP130~139 mmHg和/或DBP 80~89 mmHg的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若SBP仍≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，可考虑启动降压药物治疗（2C）。
12.不同高血压患者的血压控制目标值应如何设定？
12-1.无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值是多少？• 建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg（2C）。12-2.高血压合并房颤患者血压控制目标值是多少？• 对于高血压合并房颤的患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2C）。12-3.高血压合并冠心病患者血压控制目标值是多少？• 对于高血压合并冠心病患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。12-4.高血压合并心衰患者血压控制目标值是多少？• 建议高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心衰患者血压控制目标值为< 130/80 mmHg（2B）。12-5.高血压合并糖尿病患者血压控制目标值是多少？• 对于高血压合并糖尿病患者，建议血压控制目标值为SBP<130 mmHg（2C）和DBP<80 mmHg（GPS）。• 对于65~79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。• 对于≥80岁的高血压患者，建议首先将SBP降至<140 mmHg，如能耐受可降至<130 mmHg（GPS）。12-7.高血压合并急性出血性卒中患者血压控制目标值如何推荐？• 对于高血压合并急性出血性卒中患者，建议急性期进行降压治疗并将SBP控制在130~140 mmHg（2C）。12-8.高血压合并急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者血压超过多少需要启动降压治疗？• 对于未进行静脉溶栓及血管内治疗（endovascular treatment，EVT）的AIS患者，建议SBP≥220 mmHg和/或DBP≥120 mmHg启动降压治疗（2C）。• 对于拟进行静脉溶栓及EVT的AIS患者，建议在治疗前控制血压≤185/110 mmHg（2C）。12-9.高血压合并病情稳定的卒中（包括出血性和缺血性卒中）患者血压控制目标值如何推荐？• 推荐高血压合并病情稳定的卒中患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，以预防卒中复发（1A）。12-10.CKD非透析患者血压控制目标值是多少？• 尿蛋白>300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg，如能耐受SBP可进一步降至120 mmHg（2B）。• 尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<140/90 mmHg，如能耐受，SBP可进一步降低至130 mmHg（2B）。
13.高血压患者是否需要在4周内实现血压达标？
• 建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者在4周内实现血压达标（2D）。
14.无临床合并症的高血压患者初始降压药物如何推荐？
• 推荐将ACEI、ARB、CCB和利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物（1B）。
15.高血压患者何时需要联合降压药物治疗？选用自由联合还是单片复方制剂（SPC）？
• 对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗（1B）。• 对需要联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用SPC（2C）。• SPC的选择，建议优先选用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）+CCB或RASI+利尿剂组合（2C）。
16.高血压合并冠心病患者如何推荐降压药物？
• 高血压合并冠心病，有心绞痛症状的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和CCB（1C）。• 高血压合并冠心病，有心肌梗死病史的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB（1C）。
17.高血压合并心衰患者，如何推荐首选降压药物？
• 高血压合并HFrEF患者，推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）替代ACEI/ARB作为首选用药（2B）。
• 高血压合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作为首选用药（2C）。
18.高血压合并卒中的患者如何推荐降压药物？
• 对于既往有卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史的高血压患者，推荐ACEI（1A）、利尿剂（1A）或ACEI+利尿剂（1A）进行降压治疗。若以上药物不适用或效果不佳，可选用CCB（2C）或ARB（2C）。• 对于既往有卒中或TIA病史的高血压患者，不推荐β受体阻滞剂作为一线降压药物（1A）。
19.高血压合并2型糖尿病患者如何推荐药物以改善预后？
• 高血压合并2型糖尿病患者，推荐首选ACEI/ARB控制血压（1B）。• 高血压合并2型糖尿病患者，建议优选SGLT2i（2B）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（2B）治疗。
20.是否建议将RASI作为CKD患者降压治疗的首选药物？
• 推荐RASI作为有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物（1B）。• RASI可作为无微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物（2B）。
21.哪些高血压患者应该服用阿司匹林？
• 合并冠心病、缺血性卒中、外周血管病的高血压患者，推荐服用75~100 mg/d阿司匹林进行长期二级预防（1A）。• 40~65岁高血压伴心血管高危者，如出血风险不高，可以考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防（2B）。• 出血高风险人群（如有胃肠道出血、3个月内脑出血或其他部位出血病史；同时服用其他增加出血风险的药物；未控制的高血压等）不建议服用阿司匹林进行一级预防（2C）。
22.高血压患者进行降压药物治疗后再次随访需间隔多长时间？
• 建议进行降压药物治疗的高血压患者在刚开始服药或调整药物后2~4周（根据病情）进行随访，至血压达标（GPS）。• 经降压药物治疗后血压达标的患者可考虑每3个月随访1次（GPS）。
23.螺内酯是否应作为难治性高血压患者的第4种药物选择？
• 对于eGFR≥45 ml·min-1·1.73 m-2，血清钾< 4.5 mmol/L的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯（20~40 mg/d）作为第4种药物选择（1B）。
24.肾脏去交感神经术（RDN）适用哪些高血压人群？
• 对于难治性高血压、不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者，RDN可以作为一种降低血压的策略（2B）。
25.高血压急症的急诊处理原则？
• 对存在血压显著升高（SBP>180 mmHg和/或DBP>120 mmHg）的高血压患者，建议尽快评估是否存在新出现的、进行性加重的靶器官功能损害（GPS）。• 对合并新出现的、进行性加重的靶器官损害的高血压患者，建议收入急诊抢救室或监护室治疗，并持续监测血压与靶器官损害状况，同时给予静脉降压药物治疗（GPS）。• 高血压急症的急性期降压原则：建议在保证充分器官灌注的前提下，分阶段将血压降至相对安全的范围（治疗的第1个小时内SBP的降低幅度不超过治疗前水平的25%；如病情稳定，在随后的2~6 h内将血压降至160/100 mmHg左右；此后在24~48 h内逐步将血压降至目标水平）；降压幅度和速度应根据患者具体情况个体化制定和调整（GPS）。• 对存在严重合并症（如严重先兆子痫或子痫、嗜铬细胞瘤危象等）的高血压急症患者，建议在治疗的第1个小时内将SBP降至140 mmHg以下（GPS）。• 对于合并主动脉夹层的高血压急症患者，在耐受的情况下，建议在1 h内将SBP降至110~120 mmHg，同时心率控制在<60 次/min（GPS）。
26.哪些高血压患者需要进行继发性高血压筛查？
• 建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查（2C）：（4）有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者。
表3 常见继发性高血压的原因及临床线索
27.哪些高血压患者需要筛查原发性醛固酮增多症（简称原醛症）？
• 建议所有高血压患者至少进行1次原发性醛固酮增多症筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者（2C）。
28.原醛症的初步筛查指标及各项指标的切点值如何推荐？
• 推荐检测非卧位2 h的血浆醛固酮、肾素水平，并将醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症的筛查指标（1B）。• 建议基于肾素浓度的ARR切点为2.0（ng/dl）/（mU/L），基于肾素活性的ARR切点为30 （ng/dl）/（ng·ml-1·h-1）（2C）。
29.怀疑原醛症患者初筛ARR阳性优先推荐哪种或哪几种确诊试验？
• 推荐卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为原醛症的确诊试验（2C）。
30.原醛症筛查全程是否需要药物洗脱？
• 高血压患者优先考虑在停用对ARR有明显影响的药物（或换用对ARR影响较小的药物）的情况下筛查原醛症；对于未停（换）药条件下检测的ARR结果，应合理解读（2D）。
31.哪些高血压患者需要筛查库欣综合征？
• 在成人高血压患者中，存在以下情况，建议筛查库欣综合征（2C）：（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、痤疮、体重增加、向心性肥胖）；（6）合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰岛素或使用2种及以上降压药物）。
32.高血压患者如何筛查库欣综合征？
• 建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用以下任一方法进行筛查：（1）过夜1 mg地塞米松抑制试验（2D）；（2）24 h尿游离皮质醇（2C）；（3）午夜唾液皮质醇（2C）。
33.哪些高血压患者应筛查嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）？
（1）有阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征的患者（1C）；（2）服用影响肾上腺素能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发PPGL症状发作的患者（1C）；（4）有PPGL或相关遗传综合征家族史的患者（1C）；（5）不明原因心肌损害和应激性心肌病的患者（2D）。
34.如何筛查诊断PPGL？
• 推荐将血浆游离或24 h尿液甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）浓度测定作为PPGL诊断的首选检测指标（1B）。
35.如何对PPGL患者进行肿瘤定位诊断？
• 首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查方法（1B）。• MRI用于探查颅底、颈部副神经节瘤和已有肿瘤转移的患者（1C）。• 间碘苄胍（MIBG）（1C）、68Ga-Dotatate PET/CT（2B）、生长抑素受体奥曲肽显像（2C）等可用于对PPGL的功能影像学定位诊断。
36.哪些PPGL患者应进行基因检测？
• 建议所有PPGL患者，尤其是多发性病变、转移性病变、双侧肾上腺病变、家族性PPGL、有遗传综合征表现的患者进行基因检测（2C）。
37.哪些高血压患者需要筛查肾动脉狭窄（RAS）？
• 满足以下条件之一的高血压患者，考虑启动RAS筛查：（3）持续血压≥160/100 mmHg或既往血压控制良好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制（GPS）；（4）LVEF正常，但反复出现一过性肺水肿（2D）；（7）使用降压药物（尤其是ACEI/ARB）后血肌酐明显升高或血压明显下降（2D）；（9）低钾血症（GPS）。
38.推荐哪些检查手段用于诊断RAS？
• eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2时，建议优选肾动脉计算机断层血管造影（CTA），备选钆对比剂增强磁共振血管造影及肾动脉超声（1B）。• eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时，建议优选肾动脉超声，备选非增强磁共振血管造影，尽量避免使用CTA或增强磁共振血管造影（GPS）。• 数字减影成像（DSA）是影像诊断RAS的金标准，但主要用于上述检查不能确诊或拟行肾动脉介入治疗时。• 肾功能无明显异常（eGFR ≥ 60 ml·min-1·1.73 m-2）时，可考虑使用卡托普利肾动态显像（2C）。
39.对于RAS的高血压患者，是否推荐使用RASI控制血压？
• 单侧RAS的高血压患者，在密切监测尿量、电解质及血肌酐基础上推荐使用RASI（1C）。• RAS患者介入治疗成功后，考虑使用RASI（2C）。• 双侧RAS、孤立肾或单功能肾的RAS患者，在合并其他使用RASI的指征时，可在密切监测肾功能基础上，从小剂量起始，谨慎使用RASI（2D）。• RASI用药期间出现少尿或血肌酐升高>0.5 mg/dl（44 μmol/L）或较基线水平升高>30%时建议减量或停用（GPS）。
40.对动脉粥样硬化性RAS患者，推荐介入治疗还是药物治疗？
• 动脉粥样硬化性RAS合并难治性高血压、肾功能减退、一过性肺水肿或难治性心衰的患者可考虑肾动脉介入治疗（2D）。• 动脉粥样硬化性RAS≥70%，且能证明狭窄与高血压或肾功能减退相关的患者可考虑肾动脉介入治疗（GPS）。
41.对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的高血压患者，是否推荐持续气道正压通气（CPAP）和MRA治疗？
• 对合并中重度OSA的高血压患者，建议在睡眠时给予CPAP治疗（2C）。• 对中重度OSA合并难治性高血压的患者，建议使用MRA（2C）。
42.哪些高血压患者推荐进行基因检测，以除外单基因遗传性高血压？
• 建议对发病年龄≤35岁合并血钾异常、低血浆肾素且除外常见继发高血压的高血压患者行基因检测，以筛查单基因遗传性高血压（2D）。
43.高血压患者伴发的焦虑、抑郁，推荐哪种评估工具进行快速准确的筛查？
• 高血压患者伴发抑郁，建议使用9条目患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）进行抑郁筛查（2B）。• 高血压患者伴发焦虑，建议使用7条目广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）进行焦虑筛查（2B）。
44.对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，是否推荐合并使用降压和抗焦虑、抑郁药物？
• 对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，可以考虑合并使用降压药物和抗焦虑、抑郁药物（2C）。
资料来源：国家心血管病中心, 中国医师协会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 中国高血压临床实践指南 [J/OL] . 中华心血管病杂志, 2022,50：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20220809-00613.本文由小编整理编辑制作而成，未经授权禁止转载。本文仅代表作者个人观点，不代表好医师官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，请联系我们。